Teste cardiopulmonar no diagnóstico de doença coronariana: acurácia da curva do pulso de oxigênio / Cardiopulmonary testing in the diagnosis of coronary heart disease: the accuracy of the oxygen pulse curve

A isquemia miocárdica induzida por esforço em níveis significativos interferiria no aumento no volume sistólico e levaria à deflexão da curva do PuO2. A alteração da resposta curvilínea do PuO2, que resulta em achatamento da curva, demonstraria redução do volume sistólico e/ou falha para aumentar a extração de oxigênio. Em revisão não sistemática da literatura, encontramos poucos relatos sobre a deflexão da curva do PuO2 secundária à isquemia induzida por esforço, totalizando apenas nove estudos em 22 anos, que abrangeram 339 pacientes. A sensibilidade e a especificidade do TE foi de, respectivamente, 46% e 66%; a sensibilidade e a especificidade do TCP atingiram, respectivamente, 51% e 60%, considerando-se a deflexão do PuO2. Quando a deflexão do PuO2 foi associada à relação entre VO2/work rate slope, a sensibilidade e a especificidade atingiram 87% e 74%, respectivamente. No subgrupo com isquemia extensa, o pico do PuO2 foi reduzido em comparação com o subgrupo com isquemia discreta (12,8 ± 3,8 vs. 16,4 ± 4,6 ­ p < 0,05), demonstrando que a deflexão da curva de PuO2 pode estar presente nos casos de isquemia miocárdica extensa. Houve elevação do PuO2 de 11,76 para 13,27 ml/batimento e do slope de PuO2 de 7,05 para 9,25 depois de angioplastia coronariana. Há indícios de que a utilização do teste cardiopulmonar no diagnóstico da doença coronariana pode ser útil, rastreando os casos de maior gravidade

Exercise-induced myocardial ischemia, at significant levels, may interfere in the increase of systolic volume and cause deflection of the PuO2 curve. A change of the curvilinear response of PuO2, which results in a flattening of the curve, demonstrates a reduction of the systolic volume and/or failure to increase the extraction of oxygen. In a non-systematic literature review, we found few publications about the deflection of the PuO2 curve, secondary to exercise-induced ischemia, totaling only nine studies over 22 years, and including 339 patients. The sensitivity and the specificity of the ET were 46% and 66%, respectively; the sensitivity and the sensibility of the CPT reached 51% and 60%, respectively, considering the deflection of PuO2. When the deflection of PuO2 was associated with the relationship between VO2/work rate slope, the sensibility and specificity reached 87% and 74%, respectively. In the subgroup with extensive ischemia, peak PuO2 was reduced as compared to the subgroup with mild ischemia (12.8±3.8 vs. 16.4±4.6 - p < 0.05), showing that there may be a flattening of the curve in cases with extensive myocardial ischemia. There was an increase in PuO2 from 11.76 to 13.27 ml/beat and of the slope of PuO2 from 7.05 to 9.25 following coronary angioplasty. There are indications that the use of cardiopulmonary testing may be useful in the diagnosis of coronary heart disease, detecting more serious cases

Enfermedad coronaria asintomática en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 / Asymptomatic coronary disease in patients with type 2 diabetes mellitus / Doença coronária assintomática em pacientes com diabetes mellitus tipo 2

Introducción: la enfermedad coronaria es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial; se sabe que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un factor de riesgo importante para esta patología y que puede producir una forma asintomática o con manifestaciones atípicas. Objetivos: exponer los principales datos epidemiológicos, pronósticos y determinantes de la enfermedad coronaria asintomática en DM2 y discutir las formas de tamización y su utilidad en diabéticos asintomáticos. Materiales y métodos: se realizó una búsqueda en PubMed, LILACS y SciELO usando las palabras clave "Diabetes Mellitus, type 2", "Coronary disease", "Coronary Artery Disease", "Coronary Vessels", "Atherosclerosis", "Arteriosclerosis", "Asymptomatic Diseases", "Asymptomatic", "Silent" y "Myocardcial infarction", ajustando la búsqueda según las necesidades de cada base de datos. Se incluyeron artículos que cumplieran los criterios de inclusión y no los de exclusión, a consideración de los autores, así como algunas referencias adicionales. Resultados: se revisó el título y resumen de 504 artículos encontrados en las bases de datos, tras lo cual se escogieron 81 para su lectura total. De ellos, 56 fueron incluidos, así como 48 publicaciones adicionales conocidas por los autores o referenciados en las artículos leídos, lo que dio un total de 104 artículos incluidos en la revisión final. Conclusiones: los pacientes con DM2 presentan altas prevalencias de enfermedad coronaria asintomática que aumentan en presencia de otros factores de riesgo cardiovascular o de mayor duración o progresión de la DM2. Si bien existen varios métodos anatómicos o funcionales para su detección, la tamización de esta población no ha mostrado beneficio alguno, por lo que no puede recomendarse de rutina en asintomáticos

Coronary artery disease (CAD) is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide. It is well known that type 2 diabetes mellitus (DM2) is an important risk factor for CAD, and that it can produce an asymptomatic form of the disease or one with atypical manifestations. The association between DM2 and coronary atherogenesis is such that CAD has been reported in up to 91% of asymptomatic diabetic patients, a higher prevalence than that of non-diabetic controls. In this narrative review we summarize the main epidemiologic, prognostic and determinant factors of asymptomatic CAD in DM2. We also discuss the screening methods available and the usefulness of routine screening for asymptomatic diabetics.

A doença coronária é uma das principais causas mundiais de morbi-mortalidade e a diabetes mellitus tipo 2 é um fator de risco importante, pode desenvolver-se de forma assintomática ou apresentando manifestações pouco comuns. Até 91% dos pacientes diabéticos apresentam doença coronária, um dado bem maior do que no caso dos pacientes no diabéticos. No presente artigo apresentam-se OS principados dados epidemiológicos, diagnósticos, pronósticos e determinantes da doença coronária em pacientes com diabetes tipo 2. Do mesmo jeito discute-se métodos diagnósticas

Punto de quiebre del doble producto como indicador de transición metabólica durante el ejercicio en pacientes coronarios / Double product breakpoint as an indicator of metabolic transition during exercise in coronary patients / Ponto de quebra do duplo produto como um indicador de transição metabólica durante o exercício em pacientes com doenças coronárias

El umbral anaeróbico ha sido utilizado como un buen indicador de capacidad funcional y de implicancias pronósticas en pacientes cardíacos. El objetivo fue evaluar un método no invasivo como el punto de quiebre del doble producto (PQDP) durante el ejercicio, punto en el cual se produjo un aumento claro y sostenido de la pendiente de doble producto (DP) durante la prueba de esfuerzo incremental. DP= frecuencia cardiaca (FC) x presión arterial sistólica (PAS), que podría ser aplicado para el entrenamiento físico y de información pronóstica en pacientes con enfermedad coronaria (EC). Material y métodos. Se evaluaron 33 hombres y 9 mujeres de 64,8 ± 7,6 años con EC documentada, clínicamente estables con tratamiento médico y en ritmo sinusal. Todos realizaron una PEG en cinta deslizante. El ejercicio consistió en un período inicial de entrada en calor (1 km/h) con cargas crecientes por etapa de 0,4 km/h cada minuto hasta el límite de tolerancia del sujeto. El consumo de oxígeno (VO2) se midió con un sistema portátil (COSMED), la FC con un ECG de 12 derivaciones y la presión arterial por esfigmomanometría en cada etapa. El DP vs VO2 fue sometido a 3 evaluadores independientes para la determinación visual del VT1 y PQDP. El test de Student se utilizó para comparar velocidad (km/h) en VT1 y PQDP y el coeficiente de correlación de Pearson entre ambos parámetros (p<0,05). Resultados. Los pacientes no tuvieron síntomas. Se determinó el VT1 y PQDP en todos ellos. La velocidad del PQDP fue de 2,6 ± 0,5 km/h y la velocidad en VT1 2,6 ± 0, 6 km/h, sin diferencias significativas entre ambos. Encontramos una correlación positiva comparando VT1 vs PQDP (r2=0,6). Conclusiones. Se pudo medir el PQDP en pacientes coronarios con una buena correlación positiva con VT1. Esta variable podría ser eficaz en el pronóstico de esta enfermedad y seguimiento con el entrenamiento físico, pero requerirá más sujetos con diferentes condiciones físicas para ser analizada como un parámetro relevante.

The anaerobic threshold has been used as a good indicator of functional capacity and prognostic implications in cardiac patients. The aim of our study was to evaluate an alternative and non invasive method like the double product break point (DPBP), as the point at which a clear and sustained increase in double product (DP) slope occurred during incremental exercise test. DP= heart rate (HR) x systolic blood pressure (SBP), that could be applied for physical training and prognosis information in patients with coronary heart disease (CHD). Material and methods. We evaluated 33 male and 9 female patients mean age 64.8 ± 7.6 years with documented CHD, clinically stables with medical treatment and sinus rhythm, in conditions to walk in a treadmill using an incremental test until exhaustion. The exercise consisted of an initial period of warm up (1 km/h) followed by the work rate being increased by 0.4 km/h each 1 minute stage to the limit of the subject’s tolerance. Oxygen consumption (VO2) was measured with a portable system (COSMED), HR trough a 12 lead ECG (SCHILLER) and blood pressure with sphygmomanometer each stage. Double product vs VO2 for each subject was submitted to 3 blind evaluators for visual determination of the ventilatory threshold (VT1) and DPBP, respectively. A Student t test was used to compare speed (km/h) at VT1 and DPBP and Pearson’s product-moment correlation to assess the relationship between both parameters (p<0.05). Results. Patients completed the evaluation without symptoms. We could determine VT1 and DPBP in all of them. Speed at DPBP was 2.6 ± 0.5 km/h and speed at VT1 2.6 ± 0.6 km/h, with no significant difference between both values. We found a positive linearship correlation comparing VT1 vs DPBP (r2=0.6). Conclusions. We could measure the DPBP in coronary patients with strong positive correlation with VT1, and could be used as effective variable in the prognosis of this disease and monitoring physical training, but it will require more subjects with different physical conditions to be analyzed as a relevant parameter.

O limiar anaeróbico tem sido usado como um indicador bom da capacidade pulmonar e das suas implicâncias em pacientes cardíacos. O objetivo da nossa pesquisa foi avaliar um método alternativo e não invasivo como o ponto de quebra do duplo produto (PQDP), expressado como o ponto de inflexão na curva do produto da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial sistólica (PAS) durante o exercício que poderia ser aplicada para o treinamento físico e da informação prognóstica em pacientes com doenças coronárias (DC). Material e métodos. Avaliaram-se 33 homens e 9 mulheres de média idade 64,8 ± 7,6 anos com DC documentada, clinicamente estável com tratamento médico e em ritmo sinusal. Todos eles em condições de caminhar numa esteira e, após sua adaptação, usando uma prova incremental hasta o esgotamento extremo. O exercício consistiu num período inicial de preaquecimento (1 km/h) com cargas crescentes por etapa de 0,4 km/h a cada minuto hasta o limite de tolerância do paciente. O consumo de oxigênio (VO2) foi medido com um sistema portátil (COSMED), a FC com um registro ECG de 12 derivações (SCHILLER) e a pressão arterial por esfigmomanometria em cada etapa. O duplo produto vs VO2 para cada paciente foi submetido a 3 avaliadores independentes para a determinação visual do limiar ventilatório (VT1) e PQDP, respectivamente. Uma prova de t de Student foi usada para comparar velocidade (km/h) em VT1 e PQDP e o coeficiente de correlação de Pearson entre ambos os parâmetros (p<0,05). Resultados. Os pacientes completaram a avaliação sem sintomas. Foi obtido o VT1 e PQDP para todos eles. A velocidade no PQDP foi de 2,6 ± 0,5 km/h e a velocidade em VT1 2,6 ± 0,6 km/h, sem diferenças significativas entre ambos os valores. Foi observada uma correlação positiva comparando VT1 vs PQDP (r2=0,6). Conclusões. Foi medido o PQDP em pacientes coronários com uma boa correlação positiva com VT1 e esta variável poderia ser eficaz no prognóstico de esta doença e no seguimento do treinamento físico, porém se precisara de um número maior de indivíduos com diferentes condições físicas para ser analisada como um parâmetro relevante.

Hipercolesterolemia familiar heterocigota: Revisión de las estrategias para su identificación y detección sistemática / Heterozygous familial hypercholesterolemia: Review strategies for identification and screening / Hipercolesterolemia familiar heterozigótica: Revisão das estratégias para sua identificação e detecção sistemática

La hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHe) es una enfermedad genética, común, autosómica dominante, causante de enfermedad cardíaca coronaria precoz. Si la HFHe es detectada y tratada en forma temprana, aquellos individuos afectados llegan a tener una expectativa de vida equivalente a las personas no afectadas. Diferentes estrategias existen para realizar una correcta identificación de los casos con HFHe; criterios fenotípicos, basados en niveles elevados de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), estigmas clínicos (arco corneal, xantomas), sumados a antecedentes familiares de elevación del C-LDL y eventos cardiovasculares precoces son clásicamente utilizados en la práctica diaria. Por otro lado, existe la posibilidad de hacer diagnóstico genético de la HFHe y complementarlo con los aspectos y criterios fenotípicos. El desafío, una vez identificado el caso de HFHe, es implementar una estrategia de detección familiar, ya que por las características de heredabilidad mencionadas de la enfermedad, existe un cincuenta por ciento de probabilidad que un familiar directo padezca la enfermedad. El objetivo principal de esta revisión es presentar y discutir las diferentes estrategias de identificación y detección de pacientes con HFHe.

Heterozygous familial hypercholesterolemia (HeFH) is a common autosomal dominant genetic disease, which causes premature coronary heart disease. If HeFH detected and treated early, those affected individuals have a life expectation equivalent to unaffected individuals. Different strategies exist to make a correct identification of cases with HeFH; phenotypic criteria, based on elevated levels of low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), clinical stigmata (corneal arcus, xanthomas), together with a family history of elevated LDL-C and early cardiovascular events are conventionally used in daily practice. On the other hand there is the possibility of genetic diagnosis of HeFH and this is complemented with aspects and phenotypic criteria. Once identified HeFH case, the challenge is to implement a strategy of family screening, since the characteristics mentioned heritability of the disease, there is a fifty percent chance that a direct family member has the disease. The primary objective of this review is to present and discuss different strategies for the identification and detection of patients with HeFH.

A hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe) é uma doença genética comum, autossômica dominante, que causa a doença arterial coronariana precoce. Se HFHe é detectada e tratada precocemente, aqueles indivíduos afetados têm uma expectativa de vida equivalente a indivíduos não afetados. Existem diferentes estratégias para a identificação correta de casos com HFHe; critérios fenotípicos, baseados em níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (C-LDL), estigmas clínicos (arco corneal, xantomas), juntamente com uma história familiar de elevados níveis de C-LDL e os eventos cardiovasculares precoces são convencionalmente utilizados na prática diária. Por outro lado, existe a possibilidade de realizar um diagnóstico genético da HFHe e esta é complementado com aspectos e critérios fenotípicos. Uma vez identificado o caso de HFHe, o desafio é implementar uma estratégia de triagem familiar, de acordo com as características mencionadas da hereditariedade da doença, existe uma chance de cinquenta por cento que um membro direto da família tem a doença. O principal objetivo desta revisão é apresentar e discutir estratégias diferentes para a identificação e detecção dos pacientes com HFHe.

Complejo QRS fragmentado: Utilidad como predictor de riesgo cardiovascular y correlación con trastornos regionales de motilidad y anatomía coronaria / Fragmented QRS complex: Usefulness as a predictor of cardiovascular risk and correlation with motility disorders and coronary anatomy / Complexo QRS fragmentado: Utilidade como preditor de risco cardiovascular e correlação com distúrbios de motilidade e anatomia coronariana

Introducción. El QRS fragmentado (QRSf) representa un retraso en la conducción ventricular causada por una cicatriz miocárdica y podría asociarse a un mayor riesgo de mortalidad y eventos arrítmicos. Objetivo. Correlacionar el QRSf con trastornos de motilidad regional y su asociación con el resultado de la cinecoronariografía y obtener el valor clínico del QRSf para identificar población de riesgo en el curso de un síndrome coronario agudo (SCA). Materiales y métodos. Se evaluaron retrospectivamente pacientes ingresados en nuestra institución con diagnóstico de SCA. Se buscó en el electrocardiograma (ECG) la presencia de QRSf y se lo relacionó con el compromiso de la motilidad parietal por ecocardiograma y con la anatomía coronaria. Resultados. Se analizaron 116 pacientes, edad promedio de 64,6 años (75%, hombres), el 78,2% correspondió a SCA sin elevación del segmento ST, de los cuales el 36% tuvo QRSf, al igual que el 68% de los que tuvieron elevación del ST. El 47,4% del total de pacientes presentó QRSf. En el 72% de los pacientes con QRSf se observó algún trastorno de motilidad parietal en el ecocardiograma (p< 0,03). En el 28% de los casos, se evidenció una correlación entre la región con QRSf en el ECG y la región hipoquinética o aquinética por ecocardiograma. La mortalidad global intrahospitalaria fue del 6,9%; de los cuales el 12,5% mostró QRSf. De los pacientes con enfermedad de más de un vaso, el 74,2% evidenció QRSf (p< 0,05), mientras que el 41% presentó enfermedad de tres vasos. Conclusiones. El QRSf se asoció de manera significativa a la presencia de enfermedad de más de un vaso y shock cardiogénico, pero no con la mortalidad. Encontramos una significativa asociación entre la presencia de trastornos regionales de contractilidad y la anatomía coronaria, pudiendo relacionar entre sí datos ecocardiográficos, hemodinámicos e imagenológicos.

Introduction. The fragmented QRS (fQRS) represents a ventricular conduction delay caused by a myocardial scar and may be associated with an increased risk of mortality and arrhythmics events. Objective. The fQRS correlate with regional motility disorders and their association with the outcome of coronary angiography and get fQRS clinical value to identify the population at risk in the course of an acute coronary syndrome (ACS). Materials and methods. It retrospectively evaluated patients admitted our institution with a diagnosis of ACS. Searched the electrocardiogram (ECG) the presence of fQRS and related it to the commitment of wall motion by echocardiography and coronary anatomy. Results. There were evaluated 116 patients, average age 64.6% years (75% male). The 78.2% corresponded to ACS without ST segment elevation, of which 36% had fQRS, like 68% that had ST elevation. Among the whole of patients, the 47.4% presented fQRS. In 72% of patients showed some kind of parietal motility disorders in echocardiogram (p< 0.03). The 28% of remaining cases had demonstrated the correlation between the wall with fQRS in the ECG and the hypokinetic or akinetic area by echocardiogram. The in-hospital global mortality was of 6.9%, of which 12.5% had fQRS. Among the patients with more than one vessel disease, 74.2% showed fQRS (p< 0.05) and 41% presented three vessels disease. Conclusions. The fQRS was associated significantly with the presence of more than one vessel disease and cardiogenic shock, but not with mortality. We found a huge association between the presence of regional contractility disorders and coronary anatomy, making possible the relationship between echocardiographic, hemodynamic and imaging data.

Introdução. O QRS fragmentado (QRSf) representa um atraso de condução ventricular causada por uma cicatriz do miocárdio e pode estar associada com um risco aumentado de mortalidade e de eventos arrítmicos. Objetivo. Correlacionar o QRSf com distúrbios de motilidade regionais e sua associação com o resultado da angiografia coronária e obter o valor clínico do QRSf para identificar populações em risco no curso de uma síndrome coronária aguda (SCA). Materiais e métodos. Foram avaliados retrospectivamente os pacientes internados em nossa instituição com um diagnóstico de SCA. Procurando a presença de QRSf no ECG e relacionado para o compromisso do movimento da parede por meio de ecocardiografia e anatomia coronária. Resultados. Foram avaliados 116 pacientes, com idade média de 64,6 anos (75% do sexo masculino), O 78,2% corresponderam a SCA sem elevação do segmento ST, dos quais 36% tinham QRSf, como 68% dos que tinham elevação de ST. O 47,4% dos pacientes presenteou QRSf. Em 72% dos pacientes com QRSf apresentavam algum transtorno de movimento da parede no ecocardiograma (p< 0,03). Em 28% dos casos foi encontrada uma correlação entre a região com QRSf no ECG e a região hipoquinética ou região acinético pelo ecocardiograma. Mortalidade hospitalar global foi do 6,9%, dos quais 12,5% com QRSf. Dos pacientes com doença de mais de um vaso arterial, o 74,2% apresentaram QRSf (p< 0,05), enquanto que o 41% tinham doença de três vasos. Conclusões. O QRSf significativamente associados com a presença da doença de mais de um vaso arterial e choque cardiogénico, mas não com a mortalidade. Encontramos uma associação significativa entre a presença de distúrbios de contratilidade regional e anatomia coronária, tornando possível a relação entre dados ecocardiográficos, hemodinâmicos e os de imagem.

La importancia de la detección de viabilidad miocárdica en la toma de decisiones en miocardiopatías dilatadas avanzadas isquémico-necróticas / The importance of the detection of myocardial viability in decision making in advanced dilated isquemic myocadiopathies / A importância da detecção de viabilidade miocárdica em tomada de decisões em miocardiopatias dilatadas avançadas isquêmicas- necróticas

La insuficiencia cardíaca es la primera causa de discapacidad y muerte, que afecta a más de cinco millones de individuos en los Estados Unidos. La morbilidad de esta patología está dada por hospitalizaciones recurrentes, lo que eleva los costos en salud. Los nuevos tratamientos para la insuficiencia cardíaca han mejorado los resultados; pero a pesar de ello, la mortalidad continúa siendo elevada. Debido a que el riesgo operatorio de la cirugía de revascularización es alto en los pacientes con disfunción ventricular izquierda y el beneficio de la misma no siempre está asegurado, la estratificación del riesgo no-invasiva para definir la existencia de miocardio viable es esencial. La detección de miocardio viable en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular izquierda (con estudios de perfusión SPECT o con imágenes metabólica con FDG) es considerada una recomendación clase I (nivel de evidencia B). La disfunción ventricular izquierda en la cardiopatía isquémica puede ser debida a tejido fibrótico, necrótico o a tejido viable que puede estar atontado o hibernado. Aproximadamente el 70% de la causa de insuficiencia cardíaca es la enfermedad coronaria, y un número significativo de estos pacientes tienen miocardio hibernado.

Chronic heart failure (CHF) is a leading cause of death and disability affecting more than 5 million individuals in the United States. The morbidity of CHF includes recurrent hospitalizations, which also drive up health care costs. New therapies for CHF have improved outcomes, but mortality remains high. Because perioperative risk for revascularization is higher in patients who have reduced systolic dysfunction and the benefit may not always be certain; noninvasive risk stratification for patients who have viable myocardium becomes essential. Detection of myocardial viability in patients who have coronary artery disease (CAD) and left ventricular (LV) systolic dysfunction (with either MPI or FDG imaging) is generally regarded as a class I recommendation (level B evidence). LV dysfunction in ischemic heart disease may be due to prior infarct and scar or viable tissue that can be stunned, hibernating, or normal remodeled myocardium. Approximately 70% of CHF is secondary to CAD and a significant number of these patients have myocardial hibernation.

A insuficiência cardíaca é a primeira causa de discapacidade e morte que afeta a mais de cinco milhões de indivíduos nos Estados Unidos. A morbilidade desta patologia está dada por hospitalizações recorrentes, o que eleva os custos em saúde. Os novos tratamentos para a insuficiência cardíaca têm melhorado os resultados; apesar disso, a mortalidade continua sendo elevada. Devido ao risco operatório da cirurgia de revascularização ser alto nos pacientes com disfunção ventricular esquerda e o benefício da mesma nem sempre está assegurado, a estratificação do risco não-invasivo para definir a existência de um miocárdio viável é essencial. A detecção de um miocárdio viável em pacientes com doença coronária e disfunção ventricular esquerda (com estudos de perfusão SPECT ou com imagens metabólica com FDG) é considerada uma recomendação classe I (nível de evidência B). A disfunção ventricular esquerda na cardiopatia isquêmica pode ser devida ao tecido fibrótico, necrótico ou ao tecido viável que pode estar atordoado ou hibernado. Aproximadamente 70% da causa de insuficiência cardíaca é a doença coronária, e um número significativo destes pacientes têm miocárdio hibernado.

Microfístulas coronárias comunicando com o ventrículo esquerdo / Coronary microfistulaes communications for the left ventricule

Microfístulas coronárias são defeitos congênitos das artérias coronárias que drenam com mais frequência para o ventrículo esquerdo. Mais do que um simples achado incidental na cineangiocoronariografia, os pacientes com microfístulas coronárias podem apresentar sintomas de angina pectoris e seu tratamento requer o uso de betabloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio porque a terapia habitual com nitratos pode piorar a sintomatologia. Serão apresentados dois casos em que as microfístulas coronárias foram diagnosticadas somente a pós a realização do cateterismo cardíaco.

Insuficiencia cardíaca avanzada: El valor de la detección de miocardio viable a través de técnicas que evalúan el metabolismo celular / Insuficiência cardíaca avançada: O valor da detecção de um miocárdio viável através de técnicas que avaliam o metabolismo celular / Advanced heart failure: The value of the detection of viable myocardium trough techniques that assess cellular metabolism

La toma de decisiones en la enfermedad coronaria debe basarse en datos clínicos, evidencia de isquemia inducible, función ventricular izquierda y anatomía coronaria; sin embargo, en pacientes con antecedente de infarto de miocardio extenso y disfunción ventricular izquierda severa en quienes no se ha demostrado isquemia residual, la viabilidad miocárdica adquiere gran relevancia clínica, pues es el hallazgo que nos indicará si es necesaria y beneficiosa la revascularización. La viabilidad miocárdica nos permitirá predecir con gran exactitud la recuperación del miocardio disfuncionante como la mejoría de la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes, luego de la revascularización. Dentro del área de cardiología nuclear, el estudio más sensible para la detección de miocardio viable es la tomografía por emisión de positrones con flúor 18 desoxi-glucosa.

Revascularization in coronary artery disease should be based on clinical data, evidence of inducible ischemia, left ventricular function and coronary anatomy; however in patients with history of extended acute myocardial infarction and severe left ventricular dysfunction in whom no residual ischemia has been demonstrated, myocardial viability acquires great clinical relevance because it´s presence will indicate us if it is necessary and beneficial the revascularization. Myocardial viability will allow us to predict with great accuracy the recovery of the dysfunctional myocardium, like the improvement of survival and the quality of the patients life after the revascularization. Inside the area of nuclear cardiology, the most sensitive study for detection of viable myocardium is the Positron Emission Tomography with Fluorine 18 Deoxi-glucose.

A tomada de decisões na doença coronária deve basear-se em dados clínicos, evidência de isquemia induzível, função ventricular esquerda e anatomia coronária; entretanto, nos pacientes com antecedente de enfarto de miocárdio extenso e disfunção ventricular esquerda severa em quem não se demonstrou isquemia residual, a viabilidade miocárdica adquire uma grande relevância clínica, pois é o achado que nos indicará se a revascularização é necessária e benéfica. A viabilidade miocárdica nos permitirá predizer a recuperação do miocárdio disfuncionante com grande exatidão assim como a melhora da sobrevida e da qualidade de vida dos pacientes, após a revascularização. Dentro da área da cardiologia nuclear, o estudo mais sensível para a detecção de um miocárdio viável é a tomografia por emissão de pósitrons com flúor 18 desoxi-glicose.

Freqüência cardíaca e risco cardiovascular / Heart rate and cardiovascular risk

A freqüência cardíaca (FC) também está no centro das determinantes do tempo de vida dos seres vivos animais. Há quase uma constante quando se multiplica a FC pelo número de anos que, em média, vive um animal. O ser humano também tem correlações interessantes de tempo de vida e FC, com estudos epidemiológicos demonstrando maior sobrevivência naqueles com menor FC em repouso, hipertensos, com doença coronariana e na população geral. Neste artigo, revemos estes estudos epidemiológicos e a perspectiva de se, de fato reduzindo a FC, poderemos aumentar o tempo de vida, no caso dos pacientes com doença cardiovascular, de forma independente de outros fatores.

Heart rate (HR) is known to be one of the factors that in the animal world are related to mortality. When one multiplies resting HR by the average life time, for each animal species, the result is almost the same number, similar to a constant. Apparently, each class of living beings has its "maximal number of heart beats for a life". Herein considerations are made about the relationship between HR and survival in human beings. Some epidemiological studies are reviewed, especially those related to cardiovascular and coronary diseases correlated to deaths and discussions are directed towards the perspective of living longer by lowering the HR.

O polimorfismo 894G>T do gene da óxido nítrico sintase endotelial e sua associação com doença coronária / The 894G>T polymorphism of the endothelial constitutive nitric oxide synthase gene and its association with coronary artery disease

O endotélio cumpre um papel fundamental na vasodilatação fisiológica e na proteção da parede arterial frente aos processos de trombose e aterosclerose, assim como na resposta à lesão provocada pela angioplastia ou implante de stent intracoronário. Essa função protetora é exercida, entre outros mecanismos, através da síntese e liberação de óxido nítrico (NO) pela célula endotelial. O NO inibe a adesão e a agregação plaquetária, assim como provoca a desagregação de agregado plaquetário. Inibe também a mitogênese e a proliferação de células de músculo liso vascular, assim como a quimiotaxia e a adesão de polimorfonucleares neutrófilos ao endotélio. O NO é sintetizado na célula endotelial, a partir da L-Arginina, pela NO sintase endotelial constitutiva (NOSec), uma enzima constitutiva codificada por um gene localizado no cromossomo 7q35-36, contendo 26 éxons que ocupam 21 quilobases. Foram descritos alguns polimorfismos deste gene, entre os quais, o polimorfismo 894G>T, presente no éxon 7 do gene da NOSec. Este polimorfismo consiste na substituição de uma base guanina por uma timina no nucleotídeo 894 do gene; esta mutação resulta na substituição de um aminoácido glutamato por aspartato na posição 298 da NOSec (Glu298Asp). Nesta revisão, descreve-se a possível associação desse polimorfismo com a doença coronária, destacando algumas contribuições de nosso grupo de pesquisa.

The endothelium plays a major role in the physiological vasodilatation, in the protection of the arterial wall against atherosclerotic and thrombotic process, as well as in the response to vessel injury after coronary angioplasty and stenting. This protective function is mediated, among others, by the synthesis and release of nitric oxide (NO) by endothelial cells. The NO has been shown to inhibit platelet adhesion and aggregation, and also to stimulate disaggregation of preformed platelet aggregates. It also inhibits mitogenesis and the proliferation of vascular smooth muscle cells, as well as polymorphonuclear adhesion and chemotaxis. The NO is synthesized in the endothelial cell from L-arginine, by endothelial constitutive nitric oxide synthase (ecNOS), which is a constitutive enzyme codified by a gene located in locus 7q35-36, containing 26 exons that occupy 21 kilobases. Some polymorphisms in this gene have been described. Among these, the 894G>T polymorphism present in the exon 7 of the ecNOS gene. This polymorphism consists of the substitution of a guanine base by a thymine at nucleotide 894 of the gene; this mutation results in the substitution of the glutamate amino acid by aspartate at the 298th position of the ecNOS protein (Glu298Asp). In this review, we describe the possible association of this polymorphism with coronary artery disease and the contributions of our research group.

Escores para estimar a probabilidade clínica de doença coronária / Scores to estimate the clinical probability of coronary heart disease

A diretriz norte-americana sobre ergometria recomenda a avaliação rotineira da probabilidade pré-teste de doença coronária utilizando-se de vários tipos de escores.A análise probabilística de doença coronária pode ser realizada por diferentes métodos em que as informações clínicas são relevantes.Escores diagnósticos são estruturados visando à estimativa de probabilidade de doença coronária e incorporam diferentes variáveis.Um escore diagnóstico pode ter caráter prognóstico quando realiza a estimativa de doença coronária grave.Os escores podem ser classi?cados como pré-teste, pós-teste, simpli?cados, multivariados, diagnósticos ou prognósticos.Quando se consideram somente variáveis clínicas, fala-se em análise pré-teste; ao incluírem parâmetros do teste ergométrico, de?ne-se um escore pós-teste.

Monitorizaçäo eletrocardiográfica ambulatorial: comparaçäo entre alteraçöes isquêmicas do segmento ST e a cinecoronariografia / Ambulatory electrocardiographic monitoring: a comparison of st-segment depression with coronary angiography

Objetivo Avaliar correlação entre alterações do segmento ST indicativas de isquemia miocárdica, detectadas pela monitorização eletrocardiográfica ambulatorial, e os achados da cinecoronariografia. Métodos— Cinqüenta pacientes, 48 homens, com idades entre 20 e 73 (média 49 ± 13) anos, divididos em três grupos: I) assintomático (16 pacientes, 32%); II) precordialgia atípica (15 pacientes, 30%); e III) angina (19 pacientes, 38%). Procedeu-se à monitorização eletrocardiográfica ambulatorial por período de 24 horas, utilizando-se o sistema Cardiac Care Units (Compass TM). Os pacientes que apresentaram alterações do segmento ST, compatíveis com isquemia miocárdica transitória foram submetidos à cinecoronariografia. Quando esta foi considerada normal, o estudo foi complementado pela ecocardiografia e pelo teste de esforço. Resultados A presença de doença coronária ateroesclerótica (lesões obstrutivas ou fluxo lento) foi constatada em 24 (48%) pacientes. Em 26 (52%) pacientes, as artérias coronárias se apresentaram normais. Dentre esses, em 18 (36%) a ecocardiografia mostrou alqum tipo de afecção ou alteração anatômica (hipertrofia ventricular esquerda, prolapso da valva mitral, hipertrofia septal não obstrutiva, miocardiopatia dilatada). O ecocardiograma foi normal em 8 (16%) pacientes, dos quais em 5 (10%), o teste de esforço foi negativo, entre os quais 1 paciente (2% ) apresentava ponte miocárdica para a artéria descendente anterior, 2 (4%) alterações sintomáticas do segmento ST, e outros 2 paci entes (4%) eram assintomáticos...

Purpose To determine the usefulness of an ambulatory electrocardiographic monitoring system, in identifying atherosclerotic coronary artery disease among symptomatic and asymptomatic patients, through a comparison of ST-segment depression with angiographic findings. Methods Fifty patients, 48 men, with the mean age 49 ± 13 years (range 20 to 73), presenting ST-segment depression, were submitted to coronary angiography, complemented by echocardiogram and exercise testing, when the angiography was considered normal. According to the symptoms patients were divided into three groups: Iasymptomatic (16-32%); II¾ atypical chest pain (15-30%); and IIIangina (19-38%). The Cardiac Care Units(Compass TM) system was used for the ambulatory electrocardiographic monitoring.Results Twenty-four patients (48%) had significant atherosclerotic coronary artery disease documented angiographically. Twenty-six patients (52%) had normal coronary arteries by angiography: 18 (36%), presented some pathology demonstrated by echocardiographic studies (left ventricle hypertrophy, mitral valve prolapse, non-obstructive septal hypertrophy, dilated cardiomyopathy). Eight patients (16%) had normal echocardiograms, and in (6%) the exercise test was positive and in the other 5 (6%) negative. One of those patients (2%), with negative exercise test, had a myocardial bridge over the anterior descending branch of the left coronary artery, 2 patients (4%) presented symptomatic episodes of ST depression, and 2 other patients (4%) were assymptomatic...

Infarto agudo do miocárdio em pacientes com idade inferior a 40 anos / Acute myocardial infarction in patients under 40 years old

Objetivo: Avaliar retrospectivamente a evolução imediata e tardia de pacientes com idade igual ou inferior a 40 anos. Casuística e Métodos: De 1096 pacientes com 1º infarto agudo do miocárdio, internados consecutivamente entre 1973 e 1986, 73 (7%) apresentavam idade igual ou inferior a 40 anos. Foram excluídos casos secundários a outras cardiopatias, bem como os devidos a complicações de procedimentos de revascularização. Resultados: 66 (90%) eram do sexo masculino, com idade média de 35 (15 a 40) anos. Os fatores de risco foram tabagismo 64 (88%), hipertensão arterial sistémica 16 (22%), dislipidemia 12 (16%) e diabetes mellitus 3 (4%). Em 7 (9%) não foram observados fatores de risco. O infarto localizava-se na parede anterior em 50 (68%) e na inferior em 23 (32%). Quanto à presença da insuficiência cardíaca, pela classificação de Killip, 70 (96%) estavam nos grupos I-II e 3 (4%) nos III-IV. Dos 63 (86%) que realizaram cinecoronariografia, considerando-se como significativas lesões >70%, 38 (60%) apresentavam doença uniarterial, 12 (19%) biarterial, 6 (9%)...

Purpose: To evaluate the short and long-term prognosis of a group of patients aged 40 and under, who developed an acute myocardial infarction. Patients and Methods: In the last 15 years we studied a group of 73 patients aged 40 and under with a confirmed diagnosis of first acute myocardial infarction. Patients with infarctions caused by coronary embolisms or to revscularization procedures were excluded. Results: Ninety percent were male and mean the age was 35. The most frequent risk factors observed were cigarette smoking in 64 (88%), bypertension in 16 (22%), bypercholesterolemia in 12 (16%) and diabettes in 3 (4%). Seven (9%) patients had no risk factors. The myocardial infarction was anterior em 50 (68%) cases and inferior in the remaining 23 (32%). Severe heart failure (Killip 111 and IV) was present in 3 (4%). Angiographic studies were performed in 63 (86%). Cineangiography showed critical coronary lesions (obstruction > 70% in one vessel in 38 (60%) patients, multivessel disease in 18 (28%) and 7 (12%) had normal coronary vessels. In-hospital mortality was 5% (3 patients died due to severe heart failure and 1 due to cerebro-vascular accident). The 56 survivors were followed-up to 15 years, with overall survival of 74%. Fourty-nine (71%) were assymptomatic and 7 (10%) had reccurrent chest pai. There were 7 (10%) had late deaths and follow-up was lost in 6 (9%)...

Visibilizaçäo de obstruçöes em artérias coronárias pela ecocardiografia / Visualization of coronary artery stenoses by echocardiography

Objetivo - Avaliar a sensibilidade e a especificidade da ecocardiografia bidimensional (Eco-2D) em identificar obstruções nos terços proximais e médios de artérias coronárias. Casuística e Métodos - Sessenta e cinco pacientes com coronariopatia aterosclerótica confirmada por cinecoronariografia, divididos em dois grupos: Grupo I, 33 pacientes em que se conhecia previamente a localização e grau de obstrução das artérias coronárias; Grupo II, 32 pacientes cujo resultado da cinecoronariografia era desconhecido. Os resultados ecode obstrução, o Eco-2D superestimou a presença da em todos os casos. O Eco-2D foi realizado com o paciente em decúbito lateral esquerdo e o transdutor na posição paraesternal e o corte em eixo menor ao nível dos vasos da base.

Purpose - The purpose of this study was to determine the sensitivity and specificity of 2D ECO in identifying proximal and medial obstruction of the coronary artery. Patients and Method - Sixty five patients with coronary artery disease were studied. In thirty three patients with previous coronary angiography the echocardiographer had knowledge of the topography and the degree of the coronary obstruction (group I) but in thirty two patients he didn’t (group II). The mean age of group I was 54,4 years (44 to 76) and the mean age of the group II was 58 years (42 to 74). Two-dimensional echocardiography was performed at short-axis crosssectional of aortic valve and images were frozen at end-diastole and reject settings were used to best visualize the coronay artery.